第21章 胆囊炎？还是胃肠炎？

    上午忙完手术，童年常规的回到出租屋里，进系统空间卷了一番，再去午休了。

    医院一般到周五下午都不会很忙，下午到医院后，处理了一下因为上午手术没写的病程。检查了一下之前手术的病人伤口愈合情况，该换药的换药，该检查的该检查。整理完手头的几个出院病历，时间也差不多到了，下班的点了。

    童年乐呵呵的下班了，有时候男人的快乐就这么简单，因为可以整点下班就能拥有一整夜的好心情。童年和老婆美美的吃了一顿爱心晚餐。

    正好这周做了一个甲状腺乳头癌的手术，今天晚上可以一起加班，把有关甲状腺的科普视频做好，就把这周这个患者为病例加到科普视频里，当然隐去了患者的具体姓名，性别，没有泄露丝毫患者的隐私。完成了，这周的科普任务，两人就开始进系统空间卷起来了，这年头不卷不成活。

    开始两人觉得可以一周进一次系统空间学习，没想到变成了现在进系统空间学习都成了睡前的必做项目。谁知道突然出现的系统会不会突然消失？没有把知识学到自己手里，始终没有安全感。

    这个周末没有加班手术，也没有急诊手术，难得的一个清闲的周末。可是有了系统过后，清闲这两个字已经离童年和园园很遥远了。这两天童年和园园哪里也没去。童年上午去查房，园园就一个人在家里进系统空间，开始学习，一直到学习到自己的极限，然后出来缓过劲，就去菜市场买菜。

    因为时间还早，而且暂时也没办法承受再次进系统空间学习。就在外面看看书，毕竟现在的记忆力那么好，虽说不至于过目不忘，但也达到了看了两三遍就能记住的程度。园园找了好几门外语的口语书过来背，为了完成自己的环游世界梦，不至于以后有钱有闲出去玩了，交流不了而无法玩的痛快。等童年回来吃过午饭。作为睡前的保留节目，当然是进系统空间卷完后，再午休。

    下午两个人也没有出门，为了12月份的研究生国考而备战。两人并没有因为有外挂而掉以轻心，狮子搏兔亦尽全力。哦，只是这样说说，有点吹牛了。

    这周一是童年门诊，众所周知，周一医院门诊是最忙的。童年7:40就到医院了，在门诊一楼的时候看到挂号处，已经排得满满都是人。来到自己的诊室，打开电脑，果然上面已经有了很多病人。已经排到30多号了。把东西准备好，童年就开始叫号了。

    一号是一个54岁的男性。

    “什么问题来医院的的？”

    “医生，我肚子疼”

    “具体怎么个疼法？饭前疼还是饭后疼？哪个部位疼？指给我看看”

    “我4天前吃完饭过后，大概右上腹的部位开始疼，我以为是胆囊炎发作了，就去药店买了一些抗生素吃了，没啥效果，痛的受不了了，所以来医院看看”

    “躺到床上去，我看看”

    患者躺到了查体的床上去。

    童年经过一番查体，患者腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，无肠型及蠕动波，触软，肝脾肋下未触及，右上腹轻压痛，无反跳痛，墨菲斯征可疑阳性，移动性浊音阴性。肝肾区无叩击痛。肠鸣音3次/分。体温36度2摄氏度，心率80次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmhg。中年男性，发育正常，查体合作。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，无细震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。周围血管征阴性。

    童年可以断定是胆囊炎，但具体还需要查个血象和超声。

    查完体让病人起来。继续问诊。

    “以前有得过胆囊炎吗？”

    “嗯，我06年的时候因为吃油煎鸡蛋后出现右上腹腹痛。去医院治疗过，说是胆囊炎，然后吃了一些抗炎药，治疗好转了就出院了”

    “以前做过手术吗？有没有什么基础病？”

    “我05年的时候，在解放军总医院做过颈前路椎间盘摘除植骨融合内固定术。手术后恢复的挺好的。我还有高血压病，确诊一年了，现在一直在吃络活喜，倍他乐克，科素亚。血压一般维持在140到150，然后80到90左右。”

    “这个大概是胆囊炎的急性发作，嗯，需要住院治疗，你先去办住院吧，住院了我再给你开检查单子，这样可以一起医保报销，门诊的话医保是报不了的。”

    “奥，好的好的”，患者拿着住院单子就出去了。

    童年接着看下一个病人。这是一个24岁的男性，是被他的朋友搀着进来的。因晚饭在外就餐时饮食不当，出现上腹部疼痛，恶心，呕吐，呕吐物为食物。继而出现腹泻，呈黄色水样便。上腹及脐周有轻度压痛，但无明显腹肌紧张。患者明显消瘦，精神差。经过详细的问诊查体，童年基本确定，这就是一个因饮食不当导致的胃肠炎。

    “医生，我是不是胆囊炎发作了？我在网上看了我这个部位疼就是胆囊炎。肯定就是胆囊炎了，总不可能是胆囊癌呀？”说着，患者就把自己的脸色都吓白了。显然陷入了自己的臆想中。童年本想打断他，可他很快就自己恢复了。这位患者虽然语气有点虚弱，但语速一点都不慢，条理很清楚。

    “我是不是要把胆囊切了啊？我还这么年轻，我不想切胆囊呀，少了一个器官，对人身体肯定有影响的。我还没有女朋友呢！没了胆囊，会不会对我以后的婚姻生活有影响呀？”

    没想到看着精神挺差的，说起自己的病来，立马就来劲儿了。

    童年还没来得及对患者说出他的诊断结果，患者就噼里啪啦的一顿说。显然，这个也是一个当代年轻人的通病，喜欢上网自己治病。 难道没听说过一句话吗？上网治病，癌症起步。还有就这话唠的劲，还想要女朋友，怕不是会被你烦死。

    “医生你怎么不说话呀？我到底什么病啊？”

    童年都不好意思怼他，我倒是想说呀，你要给我机会呀。患者就顾着自己一顿输出，都不给医生插嘴说话的机会。

    “我等你说完。”童年矜持的笑了笑。患者的朋友也在一边憋笑，一脸无奈，显然知道这位患者的本性，恨不得在脸上写着我不认识他的样子。

    “哦哦，那您说。”患者也有些不好意思了，显然也知道自己的话有点多。

    “你这就是因为饮食不当造成的急性胃肠炎，我给你开住院单吧，你去住消化内科就行了。”

    “不是胆囊炎呀？，那就好，胃肠炎还要住院吗？不能开点药吃吃就行了吗？”这是个很有自己想法的患者。

    “请相信我专业的判断，治病还是需要住到医院，有专业的医疗人员对你进行治疗。而且这也不需要住院太久。你恢复的好的话，三天就行了。”

    事实上也像童年说的这样，这个患者住院后，去除病因，卧床休息，酌情禁食，适量饮水，因呕吐剧烈和失水给予补液，解痉，对症治疗，三天后就痊愈出院了。

    “哦，那我去办住院了，谢谢医生。”患者被朋友搀着出去了。

    急性胃肠炎是指胃、小肠、大肠消化道黏膜的急性炎症。本病常见于夏秋季，儿童作为主要易感人群，多由饮食不当、生冷或刺激性食物所引起。主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等症状。一般病程周期较短，1周左右可痊愈，但严重者可发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱甚至威胁生命。

    这位患者显然是比较严重的，脸色苍白，精神很差，已经有脱水的症状，他是被朋友搀扶着进来，显然已经有电解质紊乱的现象，肢体无力。由于呕吐腹泻次数过多，易引起低钾血症、低钠血症等。当患者出现低钾血症，常会感到腹胀、四肢无力等。所以童年才让他住院治疗。

    如果我们身体有什么不对，还是寻找专业人的意见比较好，百度上网什么的只能做个参考，千万不能随意对自己下诊断，更不给乱用药。

    ……

    之后的一些患者都没有什么大问题。都是一些小毛病，所以走号还是比较快的，还有一些是术后过来换药拆线的。

    一上午门诊看完后也就收了一个住院的病人。下班后童年去了住院部一趟，现在是谁收的病人谁负责。上午收的胆囊炎患者已经办好了住院，就住在10床。今天值班的医生是周立，已经帮童年将这个病人进行了初步的处理。

    目前的诊疗计划是，第二天早上抽血查血细胞分析，肝功，生化，血脂，心电图等检测。然后抗炎保肝治疗，头孢哌酮或舒巴坦钠40静滴，2/日，替硝锉，04静滴1/日，还原性谷胱甘肽600毫克 静滴1/日。

    考虑到患者有高血压，需要进行降压治疗，β受体阻滞剂 倍他乐克缓释片 2375毫克，1/日。抗高血压药物治疗应用长效钙拮抗剂（拜新同）30mg 口服每日一次+arb类药物海捷压 1片每日一次。

    胆囊是胆囊管末端的扩大部分，可溶胆汁30到60毫升，胆汁进入胆囊或自胆囊排出，都要经过胆囊管，胆囊管长约3到4公分，直径2到3毫米，胆囊管内粘膜又形成5到7个螺旋状皱襞，使得管腔较为狭小，这样很容易使结石，寄生虫嵌入胆囊管。嵌入后胆囊内的胆汁就排不出来，这样，多余的胆子再胆囊内积累，长期滞留和过于浓缩，对胆囊黏膜直接刺激而引起发炎。

    供应胆囊营养的血管是终末动脉，当胆囊的出路阻塞时，由于胆囊黏膜仍继续分泌粘液，造成胆囊内压力不断增高，使胆囊膨胀，积水，胆囊壁的血管因此受压而缺血，坏死。当胆囊缺血时，胆囊抵抗力下降，细菌就容易生长繁殖，趁机活动起来而发生胆囊炎。

    由于胆囊有储存，胆汁和浓缩胆汁的功能，因此胆囊与胆汁的接触时间比其他胆道长，而且，接触的胆汁浓度亦高，当此时，人的胆道内有细菌时，就会发生感染，形成胆囊炎的机会，当然，也就增多了。大多数胆囊炎的发生，都因胆囊内存在着结石，阻塞了胆囊管，使胆汁排出不畅，继而发生细菌感染，形成胆囊炎。

    也有一部分病人，胆囊内并无结石，细菌由肠道或由血循环进入胆囊而形成胆囊炎，胆囊炎的病人由于胆汁成分改变，胆汁浓缩，以细菌和炎性害死物质为核心，也易形成胆结石，故胆囊炎，胆结石常伴随存在。。

    这位患者的情况，目前要等所有检查结果出来，才好判断具体是保守治疗，还是要行手术治疗。

    手术治疗胆囊炎，是目前腹部外科最常见的手术之一，全世界每年有上百万的病人要做这种手术，但是手术治疗也不是十分理想的治疗方法，有的时候术后还会产生并发症，仍有05到3的病死率。特别是因病情突然恶化而被迫实行手术者，病死率更高。一般来说，手术治疗疗效取决于患者年龄，手术时机，年龄越大，手术时间越晚，效果越差。

    随着现代医学的发展和手术方法的改进，已使手术安全性和治愈率有了很大的提高，术后一般都能取得满意的效果。临床上对于有下列情况者，就要及时选择手术治疗。

    胆囊结石直径超过2cm，瓷化胆囊，充满性结石，反复发作急性胆囊炎，慢性萎缩性胆囊炎，胆囊息肉直径超过1cm，短期内迅速增大单发广基息肉，胆囊息肉合并胆囊结石等。

    此外，对于老年人的急性非结石性胆囊炎应该适当放宽手术指征。因为这种胆囊炎很容易表现出化脓、坏疽甚至是穿孔，和动脉粥样硬化有一定的关系。如果合并冠心病、心绞痛等基础疾病的老年胆囊病变病人，如果有明确的手术指征，也应该尽量、尽早择期手术处理。