第20章 甲状腺癌
这两天收了不少新病人，也出了不少病人。
16床的患者是一位48岁的女性，右侧乳头内陷且乳房压痛入院治疗，童年查体发现乳头及周围乳房组织会出现有明显压痛，乳头粗大。疼痛感放射至乳房其他部位。问诊了解右侧乳头时常会排出呈现黑色的肮脏液体。
怀疑是浆细胞性乳腺炎，这种乳腺炎属于非哺乳期乳腺炎，除了有肿块以外，还可能伴有乳头溢液、乳晕周围红肿等症状。在此种情况下，一般可配合医生使用甲硝唑片等广谱药物，可以对抗多种细菌感染，有利于缓解乳腺肿块等症状。
虽然怀疑是浆液性乳腺炎，但是还没有临床检查证据。所以童年和患者说了需要做检查，进一步确诊，才好对症治疗。患者表现的很焦虑，极度担心自己会得乳腺癌，整夜的失眠。要求医生先给给她用药。
童年虽然扫描过患者乳腺内部情况，基本可以确诊了。但是现在的医疗环境，没有医学证据，谁敢提前用药。只好和患者详细解释检查的必要性。以及检查结果很快就出来。
童年给患者开了超声和x光摄片检查。
超声影像检查：超声波使用声波制作乳房组织的图像。它使医生可以评估乳头下方的乳腺导管。诊断超声波可以让医生专注于可疑区域。
x光摄片检查：乳房x线照相术可提供您乳房的x射线图像，并可以帮助您的医生评估乳房结构组织状况。
组织活检：如果有肿块， 可能需要进行活检以确保它不是癌症。用空心针从该区域取出一小块组织，以便可以在实验室检查是否有癌细胞。
16床患者没有肿块，所以不需要组织活检。果然检查结果很快就出来了。确定是浆液性乳腺炎。
其实这种病对于许多该患者而言，无需治疗即可自行消退。但是，如果这种状况已经影响到日常生活质量或存在感染性炎症的情况，医生可能会建议您采取一些缓解症状的治疗方法。如果采取保守治疗后，症状没有消失，则可能需要通过手术清除异常导管组织才能达到治愈的目的。
一般治疗
应用热敷：对乳头和周围区域进行热敷，可舒缓疼痛的乳房组织。
应用乳垫：使用乳房相关的胸垫或护理垫，可以防止液体从衣服中漏出，降低发生感染风险。
睡在另一侧：避免与受影响的乳房在同一侧睡觉，以防止肿胀和进一步不适。
药物治疗
常用药物类型：青霉素钠、头孢氨苄、双氯芬酸、布洛芬等。
抗生素：可能会开抗生素10至14天，以治疗由乳腺导管扩张引起的感染。即使开始使用抗生素后症状大大改善或完全消失，也必须按照处方服药。
止痛药：根据乳房不适的需要，可以尝试使用温和的止痛药，例如双氯芬酸、布洛芬等。
手术治疗
如果脓肿发展而抗生素和自我护理无效，则可以通过手术切除受影响的乳腺导管。通过在乳头或乳晕周围有色组织边缘的微小切口处完成此过程。乳腺导管扩张很少需要手术。
微导管切除术：这是去除阻塞的乳导管的程序。
完全切除导管：包括通过外科手术从乳房中移除所有主乳导管。
乳腺导管扩张症的预后效果良好，通常不会引起任何后遗症。这不是严重的状况，不会增加人患乳腺癌的风险。但是它可能会引起不适，有时会导致需要治疗的感染性病症。
详细的解释后，患者也理解了，知道自己不是患乳腺癌，整个人都放松了。
“医生，你不知道我在网上看了这些症状，很像乳腺癌”
得，又是一个百度给自己治病，把自己吓倒的例子。这很常见，现在的人都非常有主见，而且网络那么发达，什么东西都可以在网络上找到。有一些不舒服都会上网查查，然后找到一些症状就对号入座。
“看病还是要找专业的，不能根据网上的症状给自己下诊断。那你可以放心了，好好配合治疗吧！”
“我会的”患者连连保证。
这个患者还算好的，虽然自己瞎诊断把自己吓到了，但是还是知道来医院寻求帮助，就怕有一些在网上自己百度，自己给自己诊断后，还去药店自己买药乱吃。就算来医院也是因为有些药物药店买不到，来到医院就指挥医生该做什么检查，要开什么药，说的头头是道，完全不理会医生的话。固执得要命。医生不理会他，他还会跟你闹。
这毕竟是你自己的命，瞎胡闹，别人也管不着，就怕一些当父母的，不仅给自己百度治病，还得自己的孩子百度治病。这种例子不少见，至少童年就听过不止一回。
之前就听儿科同事说过，因为婴幼儿不能轻易用药，一般小儿发热都是观察三天，不超过38度5，是不建议给药退烧的，大多采用是物理退烧。就有这样一个新手父母，五个月的宝宝发热，刚到38度，未超过38度5，来医院就诊，医生不建议给他用药。开了些退烧贴和布洛芬，详细交代了超过38度5才能给药，不超过的话就用退烧贴物理退烧。还可以给小孩洗温水澡，洗澡时注意避免时间过长，也可以用温湿的毛巾反复擦拭身体，特别是腋窝、腹股沟等大血管通过的地方，以使体温降低。
可是这对新手父母大概是太担心孩子了，百度说孩子高烧会烧坏脑子，看了百度上的话，立马忘了医生的交代，不按医嘱给小孩服用了，过量的布洛芬。这下好了，孩子是不烧了，但出现了低体温，恶心呕吐的现象。这俩父母吓蒙了，立马又把孩子带到了医院。
布洛芬一天服用超过4次可能会引发胃出血、胃肠溃疡，严重时还会出现肾功能衰竭或过敏性肾炎等危害。
布洛芬剂型有很多，如布洛芬缓释胶囊、布洛芬片、布洛芬颗粒等。其中缓释胶囊可延长药物的作用时间，颗粒和片剂适用于小儿和成人。但无论哪种剂型，药物的主要功效都是解热镇痛，都不可过量服用。布洛芬24小时内不能服用超过4次，否则可能会对身体造成较大危害，少部分患者可能会出现头晕、头痛、耳鸣、恶心、呕吐等症状，比较严重的患者可能会出现四肢水肿、嗜睡、精神紧张等症状，需及时到正规医院就医。
布洛芬属于非甾体类解热镇痛药物，适用于发烧或各种疼痛，比如头痛、肌肉酸痛、痛经等。少数人服药后可能会出现胃溃疡、消化道出血等不良反应，吃多了会导致患者出现恶心、呕吐、低血压等症状。药物通常需要经由肝肾代谢，吃多了还容易加重肝肾负担。
还好小孩送医院及时，经过医生的处理，孩子最后没有问题。不然这可能就是一个家庭悲剧了。
……
童年处理好这个浆液性乳腺炎的病人，正好上次21床做甲状腺穿刺的病理，结果也出来了。不出所料是甲状腺乳头状癌。患者也很果断，听说是癌立马答应手术。当天手术是来不及了，最后还是排在了第二天上午手术。
第二天一早，童年完成了查房，病人病程都没有处理了，直接去手术室，准备手术了。童年先把前期工作都做好了，消完毒了，这时候主刀才会上来。
甲状腺乳头状癌手术过程中，首先应当明确肿瘤所处的部位，根据肿瘤的多少以及部位的情况来决定最终切除甲状腺的范围。常用的范围有患侧甲状腺的前切，患侧甲状腺加峡部的切除，患侧甲状腺全切、峡部切除，以及对侧大部分切除及甲状腺的全部切除等。另外，还需要注意探查周围淋巴结的情况，是否发生了转移。
对于没有转移的患者可以考虑行预防性的中央区淋巴结清扫。对于已经出现转移的患者，还需要根据淋巴结转移的类别来决定清扫的区域，严重的患者还需要做功能性的颈清扫术。但是在颈清扫术时应当注意保护颈内静脉、胸锁乳突肌以及副神经，避免出现伤害。
在手术过程中，首先应注意保护的喉返神经。部分喉返神经损伤会造成术后的声音嘶哑，双侧还会造成呼吸困难以及窒息等。因此应当进行全程游离并给予保护，还要注意其局部血运的情况，避免钳夹。另外一个重要器官是甲状旁腺，应当注意避免误切以及保护其血运情况，以免出现术后的低钙血症。
手术非常顺利，这台手术是王奇主任主刀的。王奇主任算是专精甲乳科的手术，他的手术含金量不比那些大医院的专家差。至少童年每次跟他上台都能收获不少。这次王奇主任把主要的部分做完后，就让童年上手了。接下来的部分就是清扫淋巴结，探查神经什么的，这些童年都是做熟的，完全没有问题。
手术顺利结束，王奇主任提前下台了，后头童年边写手术记录边等患者清醒。
麻醉医生也都是经验老到的医生，手术结束也就十分钟，患者就清醒拔管了。
“医生，我手术怎么样？”
患者醒的挺好的，明显意识清醒，知道自己在哪，还在关心着自己手术怎么样！是不是顺利。
“手术很好，就看后期恢复了”童年回道。
之后就将患者送回病房了，患者的两个孩子和老婆一路守着患者。显然很担心。
“医生手术顺利吗？什么时候能吃东西啊？”
“手术后6小时内应禁止饮食，之后可逐渐从温水、米汤、小米粥等缓慢过渡，在恢复期间不能吃辛辣食物，避免对伤口部位造成刺激，应适当进食牛奶、鸡蛋等含优质蛋白的食物，还需营养均衡。”童年回答得很仔细。
“手术完了，是不是就好了呀？以后还要注意什么呀？”患者的大儿子听了童年的话，一边还拿手机都记录下来。很用心，生怕漏了什么。
“注意伤口护理，这个我们会定期给你父亲更换伤口敷贴，还要保持合适的体位，应保持颈部处于水平位置，避免过度牵拉手术切口，以免影响恢复。注意观察，有什么症状，及时喊医生。”
“还有还有呢？”童年只是想喘口气，患者家属又迫不及待地问道。
“甲状腺手术通常会切除一部分的甲状腺，术后可有不同程度的甲状腺功能减退，因此需规范服用左甲状腺素钠片进行治疗，不能私自更改药物剂量和服药时间。还有定期复查，术后建议每三个月定期复查，进行甲状腺功能检测以及颈部超声检查，观察病情恢复情况。
此外，患者日常还需避免大声说话等行为，同时也要保持愉快的心情，对于病情恢复有好处，尽量多注意休息，避免身体过于劳累。”
“好，我一定都记下来，一定监督我爸，不让他乱来”…
看得出这是一个很有爱的家庭。童年也有自己的爱人，他也希望自己的家庭是个和谐有爱的家庭。未来也会有自己的孩子。对患者家属的提问，童年都很耐心的给予回答。
……
甲状腺手术也是可以用腔镜做的，但是综合来说，对这个患者来说，还是开放做更好一点。
腔镜甲状腺手术的优点主要是图像放大方便观察、解剖层次准确、辨认神经和甲状旁腺准确、血管处理精准和颈部无疤痕；缺点主要包括造成额外区域的损伤与出血，二氧化碳引起并发症和存在手术盲区，手术难度增加。其次，腔镜甲状腺手术费用高。
腹腔镜应用于甲状腺切除，由于它经过口腔，经过乳晕，或者经过腋窝来进行甲状腺手术的切除，疤痕不在颈部，体现了美容的效果。这样受到了广大女性的欢迎，这样的病人越来越追求美丽的要求，手术的病人越来越多了。
……