第26章 出血性胰腺炎

    童年今天收了一个病人，女性，54岁，因上腹部疼痛伴恶心、呕吐3天入院的。三天前晚餐进食少量荤食后，感上腹部疼痛，持续性加重，伴恶心、呕吐，吐后症状未缓解，曾以“急性胃肠炎”治疗无效，现在急诊入院。

    体格检查：体温382，心率112次/分血压92/57mmhg。神志清楚，精神差，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心尖搏动正常，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹软，移动性浊音阳性，压痛阳性，无反跳痛。

    辅助检查：血常规wbc171x109/l，n09，尿淀粉酶1658u/l，血淀粉酶627u/l。腹部b超显示，急性胰腺炎伴腹腔渗出液。ct显示，急性出血性胰腺炎。

    急性出血性腺炎是临床上比较常见的一类外科急腹症，发病比较严重，胰腺会出现斑片样的坏死病灶，伴有胰腺周围出血和坏死，比较严重的急性出血坏死性胰腺炎累及多个脏器，造成感染性休克、急性肝肾功能衰竭，甚至包括呼吸衰竭等。

    急性胰腺炎是因胰腺自身及其周围组织被消化所致的急性炎症。胰腺主要病变为水肿，出血，坏死，故称急性出血性胰腺坏死。好发于中年男性暴饮暴食之后或胆道病后。根据病理变化特点分为急性胰腺炎急性水肿性（间质性）胰腺炎和急性出血性胰腺炎。急性出血性胰腺炎此型发病急骤，病情危重。以广泛出血坏死为特征。

    “我老婆怎么了？医生。”患者老公很着急。

    “可以确诊是急性出血性胰腺炎，目前已经有轻度休克的指征。”

    “严不严重呀？会不会有生命危险？”

    “可以采取保守治疗和外科手术治疗两种方式。我们建议首选的治疗方案是保守治疗，保守治疗效果不好，再考虑手术治疗。手术治疗就是将胰腺的被膜切开减压，在胰腺周围放置多根引流管，能够充分引流腹腔内的渗出以及胰腺坏死组织，减少腹膜对于炎症或感染病灶的吸收，有利于病情的恢复。”

    也可以采取床旁血液透析、血液滤过等综合治疗措施，必要时可能要采取呼吸机的支持治疗，都有助于急性出血性胰腺炎病情的稳定恢复。这些童年就没有跟家属说了。毕竟患者还没到这一步，说多了增加患者及家属的焦虑情绪。

    “这个我们也不懂一下，医生您看着办，只要能救我老婆，我们都同意。”

    “那行，有需要我们再会跟你沟通的，”

    “好的。”

    童年马上回医生办公室，给患者开医嘱。 先还是进行保守治疗，然后改善一下患者的休克状态，再考虑是否需要手术。

    患者家属的配合度还是很高的，其实医生就比较喜欢这种家属。医生尽心尽力的为患者想最优治疗方案，而患者及家属也努力的配合医生。双方一起努力，彼此信任，都想让患者恢复健康。这是医患双方最好的状态。其实医生都希望自己手里的患者可以康复出院的。最怕的也是患者砸在自己手里了。

    急性出血坏死性胰腺炎，治疗分为内科保守治疗和外科手术治疗。

    内科保守治疗。

    抑制和减少胰腺的分泌，可以采取以下措施，嘱患者禁饮食，给予持续胃肠减压。可以使用生长抑素或者是奥曲肽抑制胰液分泌。乌司他丁抑制酶活性也可以用抑肽酶。抑制胃酸的分泌，减少胃液的分泌，从而可以对胰酶分泌产生刺激，然后缓解腹痛的症状，可以采用奥美拉唑，过泮托拉唑，质子泵抑制剂，也可以使用h2受体拮抗剂。

    若患者出血坏死性胰腺炎出现，严重的腹痛症状可采用镇痛剂给予安定，或者是杜冷丁，不能使用吗啡，治疗量的吗啡会兴奋胆道oddi括约肌，使其痉挛而使胆内压升高，甚至导致胆绞痛。

    如果出现电解质紊乱和酸碱平衡，然后补充血容量，防止感染性或失血性休克。

    患者感染较重，可给予抗感染治疗，应选取广谱的抗生素，然后给予营养支持，治疗充分补充热量，以静脉补充胶体晶体白蛋白。

    内科常用的治疗方法还可以腹腔灌洗用于重症胰腺炎。

    外科手术治疗。

    出血坏死性胰腺炎，经内科保守治疗效果差，不能缓解临床症状或者是或者是临床症状，虽经短暂的缓解又继续恶化者，或者是揭发了一些意外的并发症，像一周的感染引起的感染，然后并发了囊肿脓肿等，应该采取外科手术治疗。

    胆源性的胰腺炎，像因为胆囊结石，胆管结石导致的胰腺炎，或者是因为蛔虫钻入胰管导致的胰腺炎，均应该做手术治疗取石从而治疗胰腺炎。

    手术方式应该是切开引流，然后放置引流管，然后清除坏死的组织，然后也可以附加手术，胆道引流，胃造口术等。

    外科手术也可以采取微创的腹腔镜手术，可以通过腹腔镜的手术把坏死的胰腺组织剔除掉，把胰腺的脓肿切除掉，把胰腺的囊肿切除掉，也可以把感染的腹腔进行冲洗达到治疗的效果。如果腹腔镜也做不到，也可以做开腹的手术，当然开腹的手术是万不得已才这样做，手术相对干创伤比较大，风险也比较大。不到万不得已，医生也不会愿意采用这种方式。

    急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周围组织，所引起的急性炎症。正常情况下，胰液内的蛋白酶原无活性，待其流入十二指肠，受到胆汁和肠液中的肠激酶的激活作用后，变为有活性的胰蛋白酶，才能具有消化蛋白质的作用。

    这个患者主要疾病为急性出血性胰腺炎，其常侵犯40到70岁成人，女性多见。临床上起病急骤，上腹部剧烈疼痛、恶心、呕吐，常见发展为休克，死亡率为10到25。引起急性出血性胰腺炎的主要原因是胰管受到部分或全部阻塞和胰液分泌过多。

    胰管梗阻：阻塞部位通常在壶腹部。阻塞的原因常见有胆石、蛔虫、壶腹部括约肌痉挛及乳头水肿。据统计，约半数急性胰腺炎患者有慢性胆囊炎，胆石症史。在我国，胆道蛔虫并发胰腺炎的并不少见。此时，蛔虫不但引起肠液及胆汁反流，并可把细菌带入胰腺。另外，胰导管结石、肿瘤也可以使胰管梗阻而发生胰腺炎。

    胰液分泌亢进：例如饱餐、饮酒或迷走神经兴奋性增高等，均可使胰液分泌亢进，引起本病。急性出血性胰腺炎时，胰腺的出血坏死，与胰蛋白酶的激活有关。这可能通过两种途径发生，其一是壶腹部阻塞后，胆汁反流入胰腺，此时，胰蛋白酶即被激活；其二是损伤、感染等直接激活胰蛋白酶，胰蛋白酶被激活后，进一步激活另两种酶，从而引起胰腺出血坏死。一种酶是磷酸酶a和b，这种酶可使胆汁中的卵磷脂变成脱磷酸卵磷脂，后者可破坏细胞及其膜的磷脂层而发生凝固性坏死；另一种酶是弹性蛋白酶，此酶可使血管壁严重损伤，而使组织出血坏死。此外，胰蛋白酶尚可激活血管紧张素，增加血管通透性，加重胰腺水肿，并造成全身低血压。

    急性出血性胰腺炎的胰脏特点是，眼观见胰脏肿大，质软，暗红色。胰腺分叶结构模糊，光泽消失。胰腺、大网膜及肠系膜等处，可见散在灰白色斑点状或小点钙化灶。镜检见胰腺组织大片坏死，周围可见少量中性粒细胞浸润。间质血管壁可发生坏死出血。周围脂肪组织也可出现坏死，脂肪细胞红染，轮廓模糊，其上可有钙盐沉着。是由于胰液中的脂酶将中性脂肪分解为脂肪酸，后者与血液及组织液中的钙离子结合形成不溶性钙。

    主要并发症有，休克和肾功能衰竭：严重的病例胰腺广泛出血坏死，血液和胰液溢入腹腔和邻近组织，使血容量明显降低而导致致命性休克。休克时的低血压又可引起急性肾小管坏死而造成急性肾功能衰竭。

    全身脂肪坏死：除胰腺内外和腹腔的脂肪组织外，纵隔、胸膜、心包，皮下组织甚至骨髓的脂肪组织均可发生坏死。这可能是由于胰脂酶进入血液到达全身之故。皮下脂肪组织坏死多见于踝、指、膝和肘部，呈红色压痛的结节，与皮肤粘连。有时坏死灶分布很弥漫。镜检脂肪坏死区有弥漫性炎症细胞浸润。坏死组织液化后，可自皮肤裂口处流出，这种液体中含淀粉酶。骨髓脂肪坏死，临床上表现为疼痛性溶骨性病变。慢性坏死处发生钙化，脂肪坏死若吸收大量钙离子，可造成低钙血症，而表现出抽搐症。

    出血：胰腺炎时溢出的血液可沿组织间隙流至肋骨脊椎角，使腰部呈现蓝紫色，称之为grey-turner征；流至脐周，呈蓝色，称cullen征。胰头炎可使十二指肠粘膜弥漫出血。胰腺炎时胰静脉可有血栓形成，导致胃及食道静脉曲张出血。

    假性囊肿：胰腺炎使大量的胰液和血液集聚在胰腺内，或流入邻近组织和网膜内，可形成假性囊肿。镜检囊壁无上皮细胞，而由肉眼组织及纤维组织构成，囊内含坏死物质，炎性渗出物血液和大量胰酶，呈草绿色、棕色或暗红色。囊腔直径5到10公分，大者可达30公分。由于胰分泌物的压力和消化作用，囊腔可逐渐扩大，最后可使小网膜封闭。囊肿偶可见于肠系膜、大网膜或腹膜后。位于横膈下的囊肿内容物，很容易进入横膈淋巴管，而引起胸腔和心包腔积液。胰头部囊肿可以引起邻近的总胆管以至近端12指肠阻塞。大囊肿可压迫下腔静脉引起下肢水肿。

    脓肿：胰腺组织坏死区继发细菌感染，形成脓肿。

    腹水：胰液、血液和坏死的胰腺组织进入腹腔后，可引起化学性腹膜炎和腹水。这种腹水中含有油滴，称为鸡汤液。腹水通过横膈淋巴管进入胸腔，引起胸腔积液和肺炎。

    胃肠病变：胰腺炎时可造成小肠麻痹。肠系膜脂肪坏死，可导致小肠梗阻。胰脓肿或囊肿，可腐蚀胃及大小肠壁，造成消化道出血。

    童年开好遗嘱后，又来到病房交代患者及家属。患者需要绝对卧床休息，然后禁饮食，还有插胃管，胃肠减压。正好这时，护士也准备好了插胃管的东西进来，准备给患者插胃管。

    嘱咐患者绝对卧床休息，是为了降低机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛。

    在插胃管的同时呢，童年也向患者解释为什么需要禁止饮食，多数病人需要禁食水，1到3天，否则会加重病情，待腹痛消失，体温正常后逐渐恢复，饮食以少量流食开始，禁肉类和蛋白质类饮食。如进食引起病情复发，说明还得继续禁饮食。这个患者腹胀明显，所以给予下胃管，胃肠减压，其目的在于减少胃酸分泌，进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。病人口渴时可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。

    患者发热未超过38度五，所以暂时采取头部冰敷，酒精擦拭等物理降温方法，并观察降温的效果。

    这个患者还好，经过一段时间的内科治疗，症状逐渐缓解，也就避免了行手术治疗，两周后就患者康复出院了。因为这个患者是童年全程跟踪治疗的，患者出院前还买了许多水果来请大家吃，红包是不能收的，一般患者送的水果大家都会接受的。是患者对医生工作价值的肯定。

    童年挺开心的，毕竟自己的所作被认可了，而且病人也康复了。最重要的时候，这个患者及家属贡献了不少的感恩值。还有一点，童年收到了他行医生涯中的第一面锦旗。

    近几年来，医患关系一直很紧张，可是这个患者给了童年很大的信心。这种心情也不好意思对外人说，只能每天晚上回去对着园园絮叨。听得园园耳朵都起茧了。好在童年兴奋了几天后，又恢复正常了。